Secteurs 1, 2 ou 3 : à chacun son niveau de remboursement

Le coût et le remboursement d'une consultation chez le médecin en cabinet ou en externe à l'hôpital, ainsi que des soins afférents, varient selon que le praticien relève du secteur 1, 2 ou 3. Afin de clarifier la compréhension du système et de le rendre plus lisible pour le patient, la Mgéfi fait le point sur les différences entre ces trois options.

Les professionnels de santé conventionnés secteur 1: sans dépassement d'honoraire

Fruits d'un accord entre Sécurité sociale, gouvernement et syndicats des professions médicales, des tarifs de convention jugés “raisonnables et modérés” sont aujourd'hui établis. Les professionnels de santé relevant du secteur 1 (88% des généralistes et 62% des spécialistes, soit la grande majorité des praticiens) ont ainsi obligation d'appliquer, sans dépassement d'honoraires, le tarif fixé par convention avec l'Assurance Maladie. En contrepartie, ils bénéficient d’avantages sociaux et fiscaux. Pour exemple, chez un généraliste ainsi conventionné, la consultation en cabinet est, depuis le 1er novembre 2023, de 26,50 €, le remboursement de la Sécurité sociale s'élevant à 17,55€. La Mgéfi, quant à elle, complète la prise en charge à hauteur de 30% (soit 7,95€).

Les professionnels de santé conventionnés secteur 2 : des tarifs encadrés

De son côté et pour une contrepartie moindre, un médecin conventionné en secteur 2 a la possibilité d'une tarification libre. Mais ses dépassements d'honoraires ne sont pas couverts par l'Assurance Maladie. Interdits pour les bénéficiaires de la CMU-C et de l'ACS comme pour certains actes médicaux, ceux-ci doivent être définis "avec tact et mesure". Charge ensuite aux complémentaires santé de jouer leur rôle selon les plafonds qu'elles auront définis et les contrats qu'elles auront mis en place. A la Mgéfi, s'il consulte en secteur 2, l'adhérent peut bénéficier d'un reste à charge nul. Enfin, chez un chirurgien ou un gynécologue obstétricien du même secteur, adhérant à Optam ou Optam-Co, tout patient sera remboursé sur la base du secteur 1.

Les professionnels de santé secteur 3 : une tarification libre

En revanche, consulter un médecin qui n'a pas souhaité signer de convention avec l'Assurance Maladie et exerce en secteur 3 (moins de 5%), revient à se soumettre à des honoraires totalement libres, sans autre option qu'une couverture minimale de la Sécurité sociale et de votre mutuelle. En l’absence de tarif conventionnel, l’assuré est remboursé sur la base d’un tarif d’autorité, soit 0,61 € pour une consultation de médecin généraliste et 1,22 € chez un médecin spécialiste.

Rappelons que le site annuairesante.ameli.fr dresse une liste des médecins conventionnés en secteurs 1 et 2, ceux du secteur 3 en étant absents, de fait. Chacun de ces professionnels de santé a un devoir d'information et d'affichage relatif au coût de l’acte médical, mais aussi aux conditions et au niveau de remboursement des soins par les régimes obligatoires de l’Assurance Maladie.